RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS

RED DE SERVICIOS EPS

Red de prestadores de servicios es el conjunto articulado de servicios de salud , ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrareferencia establecidos por la entidad responsable del pago , que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad , continuidad, oportunidad integralidad y eficiencia en el uso de los recursos

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Se considera como tales las IPS y los grupos de practica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios en salud y que se encuentren habilitados . Para efectos del presente decreto se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados

ENTIDADES RESPONSABLES DE PAGO DE SERVICIOS DE SALUD

Se considera como tales las direcciones departamentales , distritales y municipales de salud , las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado , las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Conjunto de procesos , procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes garantizando la calidad , accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago . La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnostica por parte de un prestador de servicios en salud , a otro prestador para atención o complementación diagnostica que de acuerdo con el nivel de resolución , de respuesta a las necesidades de salud

POLITICAS DE SERVICIO INSTITUCIONAL

La información suministrada por el usuario por medio de un formulario

es registrada en la base de datos o sistema de información utilizado en la

institución siguiendo los requerimientos técnicos y procedimientos establecidos.

FORMULARIOS
Es el documento mediante el cual se legaliza una afiliacion y se adquieren los derechos y las obligaciones del SGSSS

El formulario se tramita en original y dos copias Original para la EPS,una copia para el empleador y otra para el afiliado

Si a los 15 días de la presentación del formulario no se efectúa ninguna comunicación se entenderá la afiliación

Los afiliados deben inscribir a cada uno de los miembros de su grupo familiar y bajo la gravedad de juramento debe manifestar que no están afiliadas a otras EPS

Al formulario se le anexa los siguientes documentos :

AFILIADO
Fotocopia de la cedula

Declaración que su grupo no esta afiliado a otras EPS

Incapacidad permanente certificada por un medico de la EPS

Cuando hay dependencia económica ,fotocopia de la declaración de renta o certificados de ingresos

BENEFICIARIOS

Demostrar parentesco con el registro civil de nacimiento

Registro civil de matrimonio

Para hijos adoptivos la certificación del ICBF o la casa de adopcion

Para los hijos estudiantes entre 18 y 25 años el certificado de estudio

Existen Tres tipos de Formularios:

Afiliación a la EPS de trabajadores dependientes y servidores públicos

Afiliación a la EPS de trabajadores independientes y pensionados

Información complementaria EPS

El formulario de afiliación no se debe diligenciar cuando ya existe a otra entidad y tampoco cuando pertenece al régimen subsidiado de lo contrario realizar el cambio

Las afiliaciones son validas son para los que residan en Colombia

Los que tengan un contrato de trabajo

El cambio se puede hacer anual a otra EPS y solo una vez

Cotizante y beneficiario deben estar en una misma EPS

Entregar la información que soporte este documento y su veracidad

Solo debe pertenecer a una EPS

Diligenciar en letra imprenta .legible y clara sin borrones y tachones

NORMAS DE GARANTIA DE CALIDAD EN EL SGSSS

GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD

El Gobierno Nacional expidió el 15 de octubre el Decreto 2309 de 2002, por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

Este Decreto busca que todas las instituciones prestadoras de salud y profesionales independientes en esta área, cumplan con una garantía de calidad en sus servicios de salud.

Este Decreto es indispensable para garantizarles a todos los colombianos la calidad en los servicios de salud y atención a los que tienen derecho.

LA ATENCION DE LA SALUD
Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

CALIDAD EN LA ATENCION DE SALUD

La calidad en la atención de salud se define como la prestación de los servicios equitativos, con cobertura a todos los usuarios y con un nivel óptimo que permita la satisfacción de los usuarios.

Este decreto cobija a todas los prestadores de salud como entidades promotoras, Administradoras de Régimen Subsidiado, empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y municipales de salud.

A este decreto Se exceptúan de la aplicación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, los Bancos de Sangre y de Componentes Anatómicos y los grupos de práctica profesional que no cuenten con infraestructura física para la prestación de servicios de salud.

Así mismo, las Unidades de Salud de Biomedicina Reproductiva y demás entidades que producen insumos de salud y productos biológicos.

El decreto consiste en la creación del Sistema de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE EL SISTEMA DE GARANTIA EN CALIDAD
¿QUE ES EL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?
Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos necesarios para generar y mejorar la calidad de los servicios médicos en el país.

Está compuesto por mecanismos de habilitación, acreditación, auditoría, atención e información para la calidad en la atención del servicio.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA UNICO DE HABILITACION?
Es un instrumento de protección al usuario que contiene las condiciones mínimas que deben cumplir los diferentes prestadores de servicios de la salud para su ingreso y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Condiciones que tienen que ver con la capacidad tecnológica y científica, patrimonio, estabilidad financiera y capacidad técnico-administrativa.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION?

El Sistema Unico de Acreditación es un componente que se pone a disposición de IPS y EPS, que quieran voluntariamente demostrar su cumplimiento en niveles de calidad por encima de las condiciones mínimas, como educación personalizada al paciente y su familia, y seguimiento y control después del egreso de la entidad hospitalaria.

¿EN QUE CONSISTE EL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD?
Con este Sistema la comunidad podrá escoger la institución indicada y dispondrá de la información necesaria acerca de las IPS y EPS --a través de escalafón de instituciones-- que permita a los usuarios conocer con certeza cuáles son las mejores y cuáles no.

El Ministerio de Salud incluirá en su página de internet www.minsalud.gov.co, los datos del Sistema de Información para la Calidad, con el propósito de facilitar al público el acceso en línea.

¿QUE ES EL SISTEMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?
A través de este Sistema se evaluará el cumplimiento de los estándares de calidad. Herramienta clave para llegar a la excelencia en la atención en salud.

La Auditoría se realizará a través de tres procesos:

-- Autocontrol, entendido como el que aplica cada miembro de la entidad.

-- Auditoría interna, evaluación realizada en la institución por una instancia ajena al proceso que se evalúa.

-- Auditoría externa, que consiste en la evaluación por una entidad externa a la institución, con el fin de verificar la realización del autocontrol y de la auditoría interna.

¿QUE PASARA CON LAS IPS Y EPS QUE NO CUMPLAN CON LOS REQUISITOS DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD?
Las instituciones que no cumplan con los estándares o requisitos serán sancionadas con medidas de seguridad, como cancelación del servicio, procesos de investigación, multas o cierres definitivos.

Las IPS y EPS deberán cumplir con 200 estándares de calidad para hacer más óptimos los servicios de protección de la salud y la vida de los pacientes.

DEBERES Y DERECHOS EN SALUD

Seguridad social :es la protección a los miembros de una sociedad contra privaciones económicas y sociales, garantizando asistencia medica por enfermedades, maternidad, vejez invalidez y muerte además de brindar bienestar y calidad de vida por lo tanto la constitución política en su articulo 49 se reconoce el derecho de los colombianos a la seguridad social

El servicio de salud es publico y obligatorio

-Publico : Pertenece a todos

-Obligatorio : Toda la población debe estar afiliada

Y los beneficios que consagra el sistema deben ser con la mayor cobertura , equidad y calidad de los servicios de salud

Los empleadores tienen el deber de :

-Inscribir en alguna EPS a todas las personas con alguna vinculación laboral

-Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden (8.5 %) y descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio (4 %)

-Girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la EPS

-Informar las novedades laborales de sus trabajadores a la EPS en cuanto al nivel de ingresos y sus cambios , las vinculaciones y retiros de los trabajadores

Por el hecho de estar afiliado al REGIMEN CONTRIBUTIVO UN TRABAJADOR tiene derecho a :

Recibir una amplia gama de SERVICIOS establecidos en el POS (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD )Orientado a lograr la protección integral de las familias en

-Maternidad y enfermedades en las fases de

-Promoción ,prevención , diagnostico , tratamiento y rehabilitación para todas las patologías

-Provisión de medicamentos genéricos

-Urgencias de cualquier orden es decir necesidades que requieren atención inmediata

-Consulta medica general y especializada en cualquiera de las Áreas de la medicina con excepción de tratamientos con fines estéticos

-Consulta y tratamientos odontológicos con excepción de tratamientos de periodoncia , ortodoncia y prótesis en atención odontológica

-Exámenes de laboratorio y Rayos X

-Hospitalización y cirugía en todos los casos que se requiera

-Consulta medica en psicología , optometría y terapias

-Medicamentos esenciales en su denominación genérica

-Atención Integral durante la maternidad , el parto y al recién nacido

OTROS DERECHOS EN SALUD

El afiliado puede beneficiarse adicionalmente de los siguientes planes de atención :

PLAN DE ATENCION BASICA (PAB), desarrollado por la nación, los departamentos , los distritos y los municipios , que permite obtener beneficios colectivos e individuales para promocionar estilos de vida saludables y prevenir enfermedades . También hace que el estado actue con prontitud en casos que pongan en peligro la salud de la comunidad

La atención en accidentes de transito y eventos catastróficos para ayudar a las personas que sufren calamidades de transito , a través del SOAT (seguros obligatorio de accidentes de transito ) o a quienes son victimas de eventos catastróficos , recibiendo la atención en salud por parte de las diferentes IPS publicas y privadas contratadas por el estado

La atención de urgencias como garantía para todas las personas debe ser prestada en cualquier institución , sea publica o privada , sin importar las condiciones de sexo , edad o capacidad económica de la persona que la necesite.

La atención en salud prestada a los empleados con cargo a las administradoras de riesgo profesionales (ARP ) y a los trabajadores independientes que voluntariamente se afilien alguna ARP .

Esta atención incluye incapacidades indemnizaciones y demás prestaciones económicas pagadas `por la ARP , Sobre el 100 % del salario o la base de cotización del afectado

El hecho que una persona este afiliada al régimen contributivo tiene derecho a :

Afiliar a su familia,

Recibir subsidio en dinero en caso de incapacidad equivalente al 66.6% del ingreso mensual y para acceder el trabajador debe haber cotizado mínimo 4 semanas

Recibir dinero en caso de licencia de maternidad equivalente al 100 % del IBC que la EPS pagara durante los 84 dias calendario de licencia

Para personas con ingresos económicos suficientes existen unos planes adicionales de salud (PAS ) contratados a voluntad del usuario y a su propio cargo , que ofrecen condiciones opcionales de alojamiento en los hospitales o clínica o bien de tecnología

TIPOS DE ASEGURAMIENTO

REGIMEN CONTRIBUTIVO

A este régimen pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto del sector publico como privado y sus familias , los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago

TIPO DE AFILIADOS

COTIZANTES:

Vinculados mediante contrato de trabajo ,servidores públicos, pensionados ,trabajadores independientes , rentistas , propietarios de empresas


BENEFICIARIOS :

Cónyuge o compañero permanente mayor a 2 años ,
Hijos menores de 18 años que dependan económicamente
Hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependencia económica
Hijos entre 18 y 25 años estudiantes de tiempo completo y con dependencia económica
Hijos del cónyuge o compañero permanente menores de 18 años o con incapacidad permanente que dependan económicamente
Padres que no estén pensionados y dependan económicamente

REGIMEN SUBSIDIADO

Conjunto de normas que rigen la afiliación a personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar

La administración del régimen subsidiado en salud corresponde a las direcciones seccionales ,distritales y locales de salud las cuales están autorizadas para celebrar los contratos con las ARS (ADMINSITRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO) a las que corresponde no solo el manejo de los recursos sino también de la afiliación

Para su afiliación cualquier ciudadano puede solicitar que le sea aplicada la encuesta a través del SISBEN en su municipio de residencia Una vez practicada esta encuesta , de acuerdo al nivel de pobreza será definido el estrato al que pertenece y le será expedido el carnet en el cual quedara constancia de las personas que conforman su grupo de beneficiarios

Los recursos con que se financia el regimen son

Recursos provenientes de ECOSALUD
Recursos del situado fiscal
Recursos del Fosyga
Recursos que reciban los municipios , distritos y departamentos


COMO SE AFILIA A LAS FAMILIAS AL REGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD


El municipio debe publicar las listas de las ARS autorizadas para afiliar
Informar y comunicar 90 a180 dias calendario antes del inicio de la contratacion, las condiciones para escoger la ARSpor parte de las familias de los niveles 1 y2 del SISBEN
Realizar en acto publico la afiliacion de las familias , como afiliado tiene derecho al POS S
La ARS debe garantizar la no multiafiliacion
Conformar veedurias para vigilancia del SISBEN y notificar a ellas irregularidades

RESPONSABILIDADES DE LAS ARS

Mantener informacion real y acutualizada de sus afiliados
Remitir novedades de ingreso y actualizacion a municipio

RESPONSABILIDADES DEL MUNICIPIO

Mantener información real y actualidad de sus afiliados del SISBEN Y DE LA BD
Realizar procesos prioritarios
Realizar cruces de nuevos ingresos con la BD
Remitir novedades

RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO

Recibir de municipio , validar y cruzar información de ingresos
Validar la información de novedades
Mantener información real de los afiliados de todos los municipios en su DB
Efectuar control y seguimiento al reporte de novedades
Brindar asistencia técnica a los municipios

CONCEPTO Y CLASIFICACION DE LAS NECESIDADES DEL HOMBRE

En 1943 Maslow formuló su concepto de jerarquía de necesidades que influyen en el comportamiento humano.

Maslow concibió esa jerarquía por el hecho de que el hombre es una criatura que demuestra sus necesidades en el transcurso de la vida. En medida en que el hombre las va satisfaciendo, otras mas elevadas toman el predominio del comportamiento.

Son una serie de necesidades en orden jerárquico que va desde la mas material a la mas espiritual

Se identifican 5 niveles y cada uno de ellos se activa solamente cuando la necesidad del nivel inmediatamente inferior esta razonablemente satisfecho

-Necesidades Fisiológicas son las mas elementales p.e Comer , Vestir, descansar

-Necesidades de seguridad , Son las de protección contra el peligro o la privacion

-Necesidades Sociales Son las de aceptación a u grupo , de dar y recibir afecto

-Necesidades de Estima son las de prestigio , éxito y alabanza de los demas , de auto confianza y de reputación

-Necesidades de Autorrealización De convertirnos en la persona que queremos ser

La mayor parte de las personas un alto nivel de vida tienen sus necesidades de los tres primeros niveles (fisiológicas, de seguridad y sociales) regularmente satisfechas, ademas en los países desarrollados las necesidades fisiológicas y de seguridad están cubiertas para la mayoría de los miembros.

Es por eso que las empresas producen y ofrecen satisfacer las necesidades de pertenencia a grupo o de prestigio social. La Coca-Cola no es un producto para satisfacer la sed sino para satisfacer la necesidad de pertenecer al grupo de jóvenes que se divierten. El Mercedes Benz trata de satisfacer la necesidad de éxito y prestigio social

UNIDADES DE APRENDIZAJE

En este modulo de formación tiene 4 unidades de aprendizaje las cuales son :

APLICAR LOS PRINCIPIOS Y NORMATIVA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN CADA UNA DE LAS FUNCIONES DE SU DESEMPEÑO EN RELACION CON SU DISCIPLINA
INTERACTUAR CON EL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO DE ACUERDO CON LA MISION, VISION Y POLITICAS INSTITUCIONALES Y NORMAS DE SALUD.
BRINDAR INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO CONFORME A REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE O USUARIO.

IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DEL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO SEGÚN POLÍTICAS DE MERCADEO Y SEGMENTACIÓN DE CLIENTES.